宁波市康宁医院医保之窗宁波市市区城镇居民医保参保人员就医结算问答(2013版）

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宁波市市区城镇居民医保参保人员就医结算问答(2013版）

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时间：2013-09-16

发布：康宁医院

城镇居民基本医疗保险是政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。各类居民和学生参保后看病就医请注意以下问题：

一、参加城镇居民医疗保险后，可享受哪些医疗待遇？

居民医保年度为每年9月1日至次年8月31日。每年参保后，在门诊就医、住院（急诊留院观察和家庭病床视同为住院，下同）就医及特殊病种治疗项目就医时可按规定享受医保待遇，育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费可享受定额补助。

二、居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？

在一个年度内每次门诊就医发生的医疗费累计计算，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付，从2013年度起，门诊就医不再设定100元的医保基金起付标准。待遇具体见下表：

年度内累计发生的门诊医疗费在3000元（含）以下部分
社区医院就医	个人承担40%，基金承担60%
三级医院就医	个人承担70%，基金承担30%
其他医院就医	个人承担55%，基金承担45%

已纳入医保结算范围的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。

三、居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？

参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过25万元的，超过部分医保基金不再支付，25万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表：

人员类别	年度内累计医疗费	就医医院	医保基金支付	个人负担
老年居民、非从业人员	起付线以下部分	按医院级别设定	0	100%
	起付线至2万元（含）	社区医院	73%	27%
	起付线至2万元（含）	三级及其他医院	68%	32%
	2万元至4万元（含）	社区医院	78%	22%
	2万元至4万元（含）	三级及其他医院	73%	27%
	4万元至25万元（含）	社区医院	83%	17%
	4万元至25万元（含）	三级及其他医院	78%	22%
婴幼儿、其他未成年人和学生	起付线以下部分	按医院级别设定	0	100%
	起付线至2万元（含）	社区医院	85%	15%
	起付线至2万元（含）	三级及其他医院	80%	20%
	2万元至4万元（含）	社区医院	90%	10%
	2万元至4万元（含）	三级及其他医院	85%	15%
	4万元至25万元（含）	社区医院	95%	5%
	4万元至25万元（含）	三级及其他医院	90%	10%

年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过900元）。年度内首次住院（不包括转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半计算。

四、居民参保后患特殊病种可享受什么样的医疗待遇？

参保人员因病需进行特殊病种治疗项目治疗的，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计，年度内发生的医疗费单独累计计算，累计发生在25万元（含）以下部分，婴幼儿、其他未成年人和学生个人承担15%，医保基金支付85%；老年居民和非从业人员个人承担27%，医保基金支付73%。年度内累计医疗费超出25万元以上部分医保基金不再支付，25万元即为封顶线。

特殊病种治疗具体项目有以下7类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。

五、什么样医院叫三级医院？什么样医院叫社区医院？

市区目前医保三级医院有15家：第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）。

社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高。

既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。

六、参加医保后是否所有的药品和治疗都可以使用？

参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%）），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

七、医疗费累计如何计算？

一个年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目个人按规定先自付部分、转外就医发生的医疗费中个人按规定先自付部分及医保基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付线累计。

参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员身份确定。

八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？

按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。

九、参保后如何看病就医？

《宁波市区城镇居民基本医疗保险证历本》包括医保卡（或社会保障卡）和医保病历，参保人员可持《医保证历本》选择宁波市区范围内定点医院进行门诊、住院治疗，或在特殊病种指定治疗医院进行特殊病种治疗，其中已领取社会保障卡的参保人员可在全市范围定点医院就医治疗。就医时应使用医保卡（社保卡）划卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在72小时内持《医保证历本》在医院补办登记。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记，然后到医保定点药店进行药品外配(外配处方有效期为3天)，按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。参保人员不能持《医保证历本》直接到药店购药。

十、一些特殊情况如何办手续？

参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。

程序项目	医院提出意见	办理核准
特殊病种治疗	指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》	由定点医院职能部门通过医保系统,向医保中心代办申报手续
设立家庭病床	患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年满80周岁且行动不便的参保人员因治疗需要可在定点医院申请设立家庭病床；患肺心病、严重肺气肿及下肢骨折恢复期内的参保人员，也可申请在社区卫生服务中心设立家庭病床，由医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》。家庭病床核准一次有效期为6个月
院外检查（治疗）	住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查（治疗）申请表》。医疗费单独记账，婴幼儿、其他未成年人和学生个人承担20％，老年居民和非从业人员个人承担35%

十一、参保后可以在外地看病吗？

参保人员到外地就医，按不同情况分别办理以下手续，医疗费可按规定申请报销：

1. 因病需转外地就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》，由定点医院职能部门通过医保系统，向医保中心代为申报，并将《转院介绍信》交予个人。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，不需重新开转院证明。转往在上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费由个人先支付10%；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的，个人先自付比例分别为三级医院20%，二级、一级及其它医院25%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。

未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核就医情况属实的，医疗费纳入医保基金支付范围，个人先自付比例在上述基础上增加5%。

2. 异地居住定点就医核准手续办理：老年居民长期异地居住（6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医。参保人员应持异地居住地的居住证明、《医保证历本》到参保关系所在地医保中心，填写《异地居住申请表》，办理核准手续，可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。自办理核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区定点医院的医保卡结算功能同时暂停。

异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、《医保证历本》到办理核准手续的医保中心办理异地定点撤销手续。

除老年居民外的其他参保人员不能办理异地居住定点就医手续。

3. 外地户籍学生因病需回原籍住院治疗：代办人应持《宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》（已发到各学校，宁波市人力资源和社会保障网中的城镇居民医保专栏也可下载）、宁波市内有资格出具《宁波市城镇医疗保险转院证明》的指定医院出具的住院治疗意见、学生本人的《医保证历本》到参保关系所在地医保中心办理核准手续。

4. 外地户籍学生假期内、学生外地实习期内因病需在原籍地、实习地住院或门诊治疗：医疗费零星报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。

因病回原籍及假期内在原籍地治疗的，其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算。

十二、医疗费如何结算？

参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付；属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与市医保中心结算。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补。

办理转外地就医、异地居住定点就医、原籍地住院就医核准手续后，在外地医院就医的医疗费先由个人垫付，再到办理核准手续的医保中心报销。

十三、医疗费如何零星报销？

参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费，应在医院结算票据出具之日起6个月内（异地居住定点就医的在12个月内），到参保关系所在地医保中心申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：

（1）完整的门诊病历、出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、医疗费明细清单；

（2）参保人员的《医保证历本》；

（3）参保人员身份证(未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明（户口本）代为办理。委托他人代办的，同时提供代办人身份证)；

（4）未领取社保卡的应随带参保人员（或代办人）银行卡或存折；

（5）异地居住定点就医的另需提供《异地居住登记表》、就医医院医保定点级别证明；

（6）学生异地住院的另需提供《学生异地住院治疗申请表》；

（7）转外地就医的另需提供《转院介绍信》；转往宁波市统筹范围外其他医保定点医院的还应提供就医医院医保定点和级别的证明；

（8）学生假期（实习期）内在原籍地（实习地）就医的另需提供学校证明。

（9）异地急诊就医的另需提供相关的证明。

参保人员医保证历本（或社保卡）损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。医保证历本（或社保卡）遗失的，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。

医保中心对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，在受理后的10个工作日内完成审核工作。

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员身份确定。

十四、医疗费中哪些需要个人支付？

医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：

（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；

（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，转外地就医需个人先自付10%、20%、25%，不计入年度医疗费累计；

（3）个人自负：指门诊和住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；

（4）个人承担：指超过门诊、住院起付线后及在特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括封顶线以上医保基金不予支付的部分。

十五、育龄妇女参加居民医保后，生育医疗费能报销吗？

待遇享受期内的育龄妇女发生的符合计划生育政策的生育医疗费纳入居民医保基金支付范围，由基金按1200元至2000元的定额标准一次性补助。分娩时可直接到市区定点医院就医，分娩医疗费由个人支付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保中心申领生育医疗费定额补助，申领时应填写《居民医疗保险生育医疗费用结算申请表》，并提供以下资料：《医保证历本》；《生殖健康服务证》原件及复印件；《出生医学证明》原件及复印件；参保人员本人身份证和代办人身份证的原件及复印件；分娩住院的出院小结、有效的医疗票据（要求印有财政监制章或税务监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误）、医疗费明细清单等资料；参保人员银行卡或存折。

参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的居民医保年度和对应的参保人员身份确定。

十六、《医保证历本》遗失、损坏了怎么办？

《医保证历本》应妥善保管，不得转借、伪造、撕页。医保卡不能刻划、磨擦，应远离磁场，避免与其它磁卡磁面相贴。

1. 医保卡遗失的，参保人员应即时进行电话预挂失。预挂失后，医保卡结算功能即时冻结。参保人员应在5个工作日内到就近的医保中心办理书面挂失补卡手续。在预挂失至办理书面挂失期间找回医保卡的，应凭本人身份证、《医保证历本》到就近的医保中心办理书面撤销挂失手续，撤销后即时恢复该医保卡的结算功能。挂失补办按物价部门核定的收费标准收费。

2. 医保病历遗失的，参保人员应携带本人医保卡或身份证到就近的医保中心补办。

3. 医保卡不能正常刷卡或损坏的，参保人员应携带《医保证历本》和本人身份证到就近的医保中心进行验卡、换卡。

4.医保病历用完的，参保人员应携带《医保证历本》到就近的医保中心或附近的街道社会保障救助站更换。已办理特殊病种治疗登记手续的参保人员应到医保中心更换。旧病历记录应由个人保管1年以上。

5. 参保人员到医保经办机构办理医保卡补办、换卡手续时，应提供本人身份证，其中未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明（户口本）代为办理。委托他人代办的，应同时提供代理人身份证。

6. 社保卡损坏、挂失等手续按社保卡相关规定办理。

十七、《医保证历本》能给其他人用吗？

参保人员有将本人《医保证历本》供他人使用、冒用他人《医保证历本》等行为，及采取欺骗、虚构事实、伪造证明等手段骗取医保待遇的，由医保中心全额追回医保基金损失；由人力资源和社会保障行政部门暂停其3至6个月的医保待遇，并按《社会保险法》进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

市和各区医保中心地址及电话、居民医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、可以转往就医的在上海和杭州等地指定定点医院名单详见宁波市人力资源和社会保障网

市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）、83865537（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）

市医保中心医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）

康宁医院医保投诉、政策咨询电话：86669475（工作时间）

医保卡（社保卡）预挂失电话：87290000（24小时）

宁波市人力资源和社会保障网网址：http://www.nbhrss.gov.cn

★ 本资料自2013年9月1日起适用，供参考，具体以正式文件为准 ★

宁波市城镇医疗保险管理中心编印

二○一三年八月

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