城乡居民基本医疗保险（简称城乡居保）是政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。市区各类城乡居民和学生参保后看病就医请注意以下问题：

一、参加城乡居保后可享受哪些医疗待遇？

城乡居保年度为每年1月1日至12月31日。

参保人员每年参保后，可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇（急诊留院观察和家庭病床视同为住院，下同）、门诊特殊病种治疗医疗待遇、转外地就医、院外检查（治疗），育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。

参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上，符合条件的，可按规定享受城乡居民大病保险待遇（具体待遇详见大病保险政策及宣传资料）。

二、城乡居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？

参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担,不设起付线，但设有最高支付限额。最高支付限额以上部分费用，由个人承担。门诊医疗待遇具体见下表：

已纳入医保结算范围的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。

三、城乡居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？

参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自负，起付线以上最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，最高支付限额以上由个人承担。住院医疗待遇具体见下表：

年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过1500元）。

门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时不设置起付线。

已办理家庭医生签约的成年居民经签约社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转诊手续后，转往本市二级及以上医疗机构住院的，在医保转诊登记有效期（30天）内到该二级及以上医疗机构住院的，本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

四、什么叫门诊特殊病种治疗项目治疗，参保人员可享受什么样的门诊特殊病种项目治疗待遇？

门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核、普通肺结核治疗（宁波市第二医院（同时为耐多药肺结核指定医院）、宁波市镇海区龙赛医院、宁波市北仑区人民医院、宁波市鄞州人民医院、宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）、宁波市鄞州区横溪中心卫生院、宁波市奉化区人民医院、余姚市人民医院、慈溪市中医医院、浙江省宁海县第一医院）。

门诊特殊病种治疗项目治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式。参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，最高支付限额以上部分由个人承担。重点保障药品帕罗西汀（肠溶缓释片）、喹硫平（缓释控释剂型）在外配时开具“重点保障药品特殊病种外配处方”可以享受特殊病种待遇结算。

门诊特殊病种治疗医疗待遇具体见下表：

五、什么样的医院叫三级医院？什么样的医院叫社区医院？

市区目前医保三级医院有16家：第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）、宁波市精神病院。

社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高。

既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。

六、参保后是否所有的药品和治疗都可以使用？

参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

七、医疗费累计如何计算？

一个医保年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目（医用材料）个人按规定先自付的费用，医保基金支付范围之外的自费费用，院外检查（治疗）费用，不计入年度医疗费累计及住院起付线累计。

参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员类别确定。

八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？

按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。

九、参保后如何看病就医？

《医疗保险证历本》（以下简称《医保证历本》）包括社会保障卡（以下简称社保卡）或医保卡和医保病历，参保人员可选择宁波市任何一家医保定点医院进行门诊、住院治疗，或在门诊特殊病种指定治疗医院进行门诊特殊病种治疗。参保人员应持本人《医保证历本》就医结算，已领取社保卡的参保人员可在全市范围定点医院直接划卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在72小时内持《医保证历本》在医院补办登记。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记，然后到医保定点药店进行药品外配(外配处方有效期为3天)，按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。参保人员不能持《医保证历本》直接到药店购买处方药。

十、一些特殊情况如何办手续？

参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。

十一、参保后可以在外地看病吗？

参保人员到外地（宁波市外）就医，按不同情况分别办理以下手续，医疗费可按规定申请报销：

1.宁波市参保人员在省内就医无需备案，可直接刷卡就诊，报销政策详见下文。

2. 因病需转外地就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，向医保经办机构代为申报，并将《转外地就医备案回执单》交予个人。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为12个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，不需重新开转院证明。

参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担，医保基金不予支付。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费（其中同时发生的普通门诊医疗费用，由个人承担），符合医保基金支付范围的，按以下三种情况下浮医保基金支付比例。

一是经备案转往当地医保定点三级医疗机构就医的，基金支付比例下浮10个百分点；转往二级定点医疗机构的，下浮20个百分点；转往当地医保定点其他医疗机构的，下浮30个百分点。

二是未办理转外地就医核准手续而自行去外地医保定点医疗机构就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核就医情况属实的，医保基金支付比例在上述规定基础上再下浮10%。

3. 异地居住定点就医核准手续办理：参加我市城乡居民基本医疗保险的成年居民、学生、婴幼儿、未成年人等参保人员，长期异地居住（6个月以上）均可按规定办理异地居住就医备案。

办理异地居住定点就医时，参保人员应持异地居住地的居住证明、《医保证历本》到参保关系所在地医保经办机构，填写《异地居住申请表》，办理核准手续，可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。自办理核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区定点医院的医保卡结算功能同时暂停。异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、《医保证历本》到办理核准手续的医保经办机构办理异地定点撤销手续。

注：除异地就医联网结算医院外，其他医保定点医疗机构仍需现金支付后零星报销；一个医保年度内凡是办理过特殊病种申请的参保者在全国范围内都可以免起付线。

4. 各类参保在校学生因病需回原籍住院治疗：代办人应持《宁波市城乡居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》（已发到各学校，宁波市人力资源和社会保障网中也可下载）、宁波市内有资格出具《宁波市城镇医疗保险转院证明》的指定医院出具的住院治疗意见、学生本人的《医保证历本》到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。

5. 各类参保在校学生假期在原籍地、实习期在实习地医保定点医疗机构住院或门诊治疗：医疗费零星报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。

上述所指假期包含双休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定节假日，原籍地包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地，外地实习期包含实习、见习、短学期、社会实践、交换生、学校临时组织活动等。

学生因病回原籍及假期在原籍地、实习期在实习地治疗的，其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算。参保学生医保年度内因转学、毕业等不再具备本市学籍的，年度内可按规定在本市继续享受医保待遇，市外就医费用的支付标准和办理等按转外就医有关规定处理。

十二、医疗费如何结算？

参保人员就医发生的医疗费，定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与医保经办机构结算；属于参保人员个人负担的由个人用现金支付。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补。

办理转外地就医、异地居住定点就医、原籍地住院就医核准手续后，在外地医院就医的医疗费先由个人垫付，再到办理核准手续的医保经办机构报销。

十三、医疗费如何零星报销？

参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费先由个人垫付（已领取社保卡的参保人员在办理转外地就医或异地定点就医核准手续后，除门诊特殊病种治疗外，可在省内“一卡通”定点医院凭本人社保卡直接就医结算），在结算票据出具之日起12个月内，到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：

（1）完整的门诊病历、出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、医疗费汇总明细清单；

（2）参保人员的《医保证历本》；

（3）参保人员身份证(未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明（户口本或出生证明）代为办理。委托他人代办的，同时提供代办人身份证)；

（4）未领取社保卡的应随带参保人员本地开户的活期借记卡或存折（不包括农村信用社），其中未成年参保人员应随带监护人银行卡（存折）；

（5）异地居住定点就医的另需提供《异地居住登记表》、就医医院医保定点级别证明；

（6）学生异地住院的另需提供《学生异地住院治疗申请表》；

（7）转外地就医的另需提供《转外地就医备案回执单》；转往宁波市统筹范围外其他医保定点医院的还应提供就医医院医保定点和级别的证明；

（8）学生假期（实习期）内在原籍地（实习地）就医的另需提供学校证明；

（9）异地急诊就医的另需提供相关的证明。

参保人员社保卡（或医保卡）损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。社保卡（或医保卡）遗失的，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。

医保经办机构对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，在受理后的10个工作日内完成审核工作。

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。

十四、医疗费中哪些需要个人支付？

医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：

（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；

（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，不计入年度医疗费累计；

（3）个人自负：指住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；

（4）个人承担：指超过住院起付线后及在门诊、门诊特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括最高支付限额以上医保基金不予支付的部分。

十五、育龄妇女参保后，生育医疗费能报销吗？

待遇享受期内的育龄妇女发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），由医保基金按定额标准一次性补助。市区参保人员具体补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元，不足定额或超出定额均按此标准补助，补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。

分娩时可直接到市区定点医院就医，分娩医疗费由个人支付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保经办机构申领生育医疗费定额补助，申领时应提供以下资料：《医保证历本》；《生殖健康服务证》原件及复印件；《出生医学证明》原件及复印件；参保人员本人身份证和代办人身份证的原件及复印件；分娩住院的出院小结、有效的医疗票据（要求印有财政监制章或税务监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误）、医疗费明细清单等资料；参保人员本地开户的活期借记卡或存折（不包括农村信用社）。

参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的城乡居保年度和对应的参保人员类别确定。

十六、家庭医生签约如何办理？

城乡居保参保人员可按规定与家庭医生团队签约的，按年缴纳签约服务费，个人按每人每年50元的标准支付。参保人员签约时，凭本人社保卡在签约医生团队所在社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）刷卡登记；尚未领用社保卡的参保人员需领用社保卡后，方可办理签约登记。

十七、《医保证历本》遗失、损坏了怎么办？

《医保证历本》应妥善保管，不得转借、伪造、撕页。社保卡（或医保卡）不能刻划、磨擦，应远离磁场、高温，避免与其它磁卡磁面相贴。

1.社保卡损坏、挂失等手续按社保卡管理机构相关规定办理。

2.医保卡遗失的，参保人员应即时进行电话预挂失。预挂失后，医保卡结算功能即时冻结。已经申领了社保卡的参保人员，直接使用社保卡，社保卡启用后，原医保卡即时失效；尚未申领社保卡的参保人员，应按社保卡管理机构相关规定办理社保卡申领手续。在预挂失至办理书面挂失期间找回医保卡的，应凭本人身份证、《医保证历本》到就近的医保经办机构办理书面撤销挂失手续，撤销后即时恢复该医保卡的结算功能。

3.医保病历遗失的，参保人员应携带本人社保卡（或医保卡）或身份证到就近的医保经办机构补办,或者在就医医院直接购买《通用病历本》。

4.医保卡不能正常刷卡或损坏的，对于已经申领了社保卡的参保人员，直接使用社保卡，社保卡启用后，原医保卡即时失效；对于尚未申领社保卡的参保人员，应按社保卡管理机构相关规定办理社保卡申领手续。

5. 医保病历用完的，参保人员应携带《医保证历本》到就近的医保经办机构、附近的街道社会保障救助站更换，或者在就医医院直接购买《通用病历本》。已办理门诊特殊病种治疗登记手续的参保人员应到就近医保经办机构更换。旧病历记录应由个人保管1年以上。

6. 参保人员到医保经办机构办理《医保证历本》相关手续时，应提供本人身份证，其中未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明（户口本）代为办理。委托他人代办的，应同时提供代理人身份证。

十八、《医保证历本》能给其他人用吗？

参保人员有不按政策规定将本人《医保证历本》供他人使用或冒用他人《医保证历本》等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

市和各区医保经办机构地址及电话、城乡居保定点医院名单、门诊特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、可以转往就医的在上海和杭州等地指定定点医院名单、家庭医生签约的成年居民可转诊的本市二级及以上医疗机构名单详见宁波市人力资源和社会保障网。

市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）

83865537（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）

医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）

社保卡自助语音挂失电话：12333（24小时）

医保卡预挂失电话：87290000（24小时）

宁波市康宁医院医保投诉部门：医保办（行政楼一楼）

宁波市康宁医院政策咨询及投诉电话：26302537

宁波市人力资源和社会保障网网址：http://www.nbhrss.gov.cn

★ 本资料供参考，具体以正式文件为准 ★