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    关于2020年度职工医保和城乡居民医保年度变更有关事项的通知
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  • 时间:2020-12-29
  • 发布:院感医保办
  •     从2021年起,宁波市职工医保年度调整为自然年度,2020年12月31日,职工医保与城乡居民医保一并进行年度变更处理,确保参保人员就医结算平稳顺利,有关事项通知如下:

    一、关于2021年度职工医保个人账户划入

    (一)2021年1月1日起,全市职工基本医保参保人员的个人账户资金计入标准一致,并将在1月1日凌晨统一更新,个人账户资金一次性预划入月份数恢复至12个月(即2021年1月至2021年12月):

    在职人员按2020年12月本人缴费所对应的基数预计入,45周岁以下划入比例为3.4%,45周岁(含)以上划入比例为3.7%;退休人员月划入标准为2020年度月划入标准基础上增加10元,其中70周岁以下月划入标准为260元,2021年度12个月划入金额为3120元;70周岁以上(含)月划入标准为285元,2021年度12个月划入金额为3420元。

    (二)参保人员在2020年12月31日前结余的个人账户资金,在进行年度统算后转为个人账户历年结余资金,其中在2020医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的,在年度统算时按规定予以补足,并计入个人账户历年结余资金。参保人员个人账户资金在12月31日前已透支的,透支部分按规定予以扣回。

    (三)新医保年度开始后,职工基本医保参保人员可以通过最近一次的医疗费结算票据,拨打电话12333或通过浙里办APP查询本人个人账户资金情况。

    二、关于2021年度职工医保门诊自负段待遇

    2020职工医保过渡年度(2020年5月1日至12月31日)结束后,2021年度职工医保门诊自负段恢复原政策待遇,年度累计的门诊医疗费当年个人账户用完进入自负段,在职45周岁以下参保人员的自负段为900元、45周岁(含)以上自负段为600元,退休人员的自负段为300元。

    三、关于2021年度职工医保参保人员全市范围内跨区县(市)流动的待遇

    为解决职工医保参保关系在全市范围内转移时的待遇衔接问题,落实便民举措,宁波市医疗保障局调整了相关政策,2021年1月1日起职工医保参保人员在宁波市内流动时,无需再办理医保关系转移接续手续。当年度医疗费、门诊自负付段、住院起付标准、大病保险起付标准、医疗救助、药品和医疗服务项目使用自动累计计算,医保缴费未中断的(包括缴费中断未超过3个月,补缴到位的),医保待遇连续享受。

    四、关于跨年度住院人员医疗费计算

    (一)按照医保政策,职工医保和城乡居民医保参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算时所在的年度确定,如果参保人员在2020年1231日前入院治疗,在2021年11日后办理出院结算,其住院期间的医疗费均计算到11日后的新年度,住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。

    (二)原机关事业单位工作人员子女医疗统筹人员将于2021年1月1日参加城乡居民医保,该类人员如有跨年度住院的,其在12月31日前已经发生的医疗费应按医疗统筹待遇12月31日17:30之前结清,2021年1月1日起凭本人的宁波市社会医疗保险病历本(含社会保障卡)办理城乡居民医保待遇的入院登记手续。

    (三)部分城乡居民医保参保人员在2020城乡居民医保年度(2020年1月1日至2020年12月31日)内住院医疗费累计额度已比较高、且需跨年度连续住院的,为避免占用2021城乡居民医保年度的住院累计额度,个人可自愿选择在12月31日前结清前面的医疗费。为此,各定点医疗机构应在12月30日前对在院的城乡居民医保参保人员进行一次医疗费模拟结算,向参保人员宣传城乡居民医保政策,提醒参保人员自愿选择是否在12月31日前结清已发生的医疗费,具体按2009年4月10日市社保中心在“宁波医保定点医疗机构门户网站”平台发布的《关于市区城镇居民基本医疗保险跨年度医疗费用结算的处理意见的通知》执行。

    (四)2020年12月31日前有医保待遇但未参加2021年度职工医保、城乡居民医保的人员,应在2020年12月31日之前结清本次住院医疗费用,2021年1月1日之后的费用由个人承担。

    五、关于跨年度期间医保系统停机时间

    (一)医保系统停止服务时间

    2020年12月31日17时30分至2021年1月1日6时,宁波市医保实时交易结算系统将暂停对所有医保定点医药机构的实时交易结算服务涉及范围包括宁波大市区域内所有各医保定点医疗机构、定点零售药店、单位内部医务室,届时上述范围内职工医保、城乡居民医保参保人员医疗费用结算将暂停,同时我市参保人员在宁波大市外异地就医交易结算也将暂停(其它城市参保人员在宁波异地就医结算不受影响,其它城市如有停机通知的除外);长期护理保险试点服务机构的护理费用结算服务同步暂停。请提醒参保人员,如非必须尽量避开在此时间段就医。

    在此期间,网上信息查询、自助一体机信息查询、异地安置、转外就医、门诊特殊病种申请、历年账户家庭共济等业务查询、办理也将停止。

    (二)医保系统停止服务期间,在定点医疗机构门(急)诊就医医疗费处理办法

    宁波市职工基本医保参保人员(不包括单独参加住院医疗保险人员)及各类医疗统筹人员,可凭本人的社会保障卡、医疗统筹证卡在定点医疗机构应急记账(选择应急记账的不再报销医疗费),也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付,日后到就近医保经办机构申请零星报销;参加机关事业单位工作人员子女医疗统筹人员在本年度的系统停止服务期间,仍可按原办法选择应急记账;城乡居民医保参保人员由个人现金支付,日后到就近医保经办机构申请零星报销。

    (三)医保系统停止服务期间,定点零售药店暂停提供医疗保险购药服务

    参保人员发生的购药费用不实行应急记账,也不能申请零星报销。请提醒参保人员避开12月31日17时30分至1月1日6时这段时间购药

     


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